MAMOGRAFIJA: PREPORUKE EVROPSKOG UDRUŽENJA ZA IMIDŽING DOJKE O INFORMISANJU ŽENA

MAMOGRAFIJA: PREPORUKE EVROPSKOG UDRUŽENJA ZA IMIDŽING DOJKE O INFORMISANJU ŽENA

SAŽETAK

Ovaj članak sumira informacije koje je potrebno dati ženama o mamografiji. Nakon postavljanja cilja rane dijagnostike karcinoma dojke, objašnjena je razlika između skrining i dijagnostičke mamografije. Potreba za donošenjem snimaka i izveštaja sa prethodnih mamografija            (i drugih skorijih pregleda dojke) je naznačena. Opisana je tehnika i procedura izvođenja mamografije, sa posebnim osvrtom na diskomfort i bol koji mali broj žena oseća prilikom izvođenja pregleda. Data je informacija o ponovnom pozivanju nakon skrininga kao i o potrebi za daljom dijagnostičkom obradom nakon dijagnostičke mamografije. Objašena je logika mamografskog izveštaja i klasifikacionih sistema po tipu R1-R5 i BI-RADS, i dato je kratko ali jasno objašnjenje o dijagnostičkoj vrednosti testa sa posebnim osvrtom na intervalne karcinome, na primer one koji su previđeni na skrining mamografiji. Dalje, dato je poređenje rizika od karcinoma dojke koji nastaju kao posledica izlaganja zračenju pri izvođenju mamografije, sa redukcijom stope mortaliteta koja je postignuta uvođenjem ove metode. Koncept overdijagnoze/preterane dijagnostike je prikazan sa pouzdanom ocenom njegove proširenosti. Informacije o novim tehologijama mamografije (tomosinteza i kontrastna spektralna mamografija) su takođe iznete. Konačno, dati su odgovori na često postavljena pitanja.

Ključne tačke

  • direktna digitalna mamografija je metoda izbora, pre nego film-ekran mamografija i mamografija sa fosfornim pločama
  • skrining (asimptomatskih žena) treba razlikovati od snimanja zarad postavljanja dijagnoze (kod simptomatskih žena)
  • simptomi kod dojke se moraju razmotriti čak i kod negativnog mamograma
  • digitalna tomosinteza povećava broj detektovanih karcinoma i snižava stopu ponovnog pozivanja
  • kontrastna spektralna mamografija može pomoći u detekciji karcinoma i karakterizaciji lezija.

Ključne reči karcinom dojke, mamografija, skrining, digitalna tomosinteza (DT), kontrastna spektralna mamografija (KSM)

UVOD

Maligni tumori (karcinomi) i benigna oboljenja su veoma česti u dojkama. Pored anamneze (oboljenja u porodici, prethodna oboljenja/ hirurgija dojke, hormonska terapija, subjektivni osećaj i pritužbe), inspekcije (eksterni izgled) i palpacije, koje predstavljaju takozvani klinički pregled dojki, imidžing procedure, pre svega mamografija, su od najvećeg značaja u detekciji i dijagnozi karcinoma dojke i drugih oboljenja dojke. Mamografija je specijalizovana radiografija (rentgenski pregled) dojke, koja koristi x-zračenje za dobijanje slika dojki. Cilj mamografije su rana dijagnostika karcinoma dojke pre razvijanja simptoma (skrining mamografija) i sekundarna dijagnoza kod pacijentkinja sa simptomima kao što je palpabilna rezistencija (dijagnostička mamografija, klinička mamografija).

Ovaj članak-namenjen prikazivanje najvažnijih informacija koje treba dati ženama o mamografiji, i nastavak je prethodnog članka objavljenog 2012. od strane Evropskog udruženja za Imidžing dojke (European Society of Breast Imaging, EUSOBI) (1), i uzima u obzir najvažnije nove podatke koji govore u prilog mamografiji i dvema novijim mamografskim tehnikama koje su dostupne u kliničkoj praksi: digitalna tomosinteza (DT) i kontrastna spektralna mamografija (KSM). Takođe, ovde je uzet u obzir i skoro objavljen članak o skriningu karcinoma dojke od strane EUSOBI-ja i 30 nacionalnih tela za radiologiju dojke (2), koji treba smatrati dodatkom ovog članka.

Skrining i dijagnostička mamografija

Mamografija predstavlja najvažniju imidžing metodu za detekciju i dijagnozu karcinoma dojke. Osnovni cilj je da se omogući rana terapija karcinoma dojke, da se poboljša stopa preživljavanja i da se smanji potreba za agresivnim vidovima terapije, kao što je mastektomija (3, 4), i u eri modrene terapije (5, 6). Može se izvesti u setingu skrininga ili kao dijagnostička metoda. U oba slučaja, kad god je moguće, treba dati prednost „full-field“ digitalnoj mamografiji (ne kompjuterizovanoj radiografiji sa fosfornim pločama) umesto film-ekran mamografije, obzirom na broj značajnih prednosti za žene koje dobijaju mamogram i za opštu populaciju, uključujući nižu dozu x-zraka, visok kvalitet snimaka, mogućnost postprocesinga, digitalno arhiviranje, prenos snimaka i odsustvo hemijskog zagađenja (2, 7).

Skrining mamografija. Skrining se izvodi periodično da bi se pronašli mali karcinomi pre nego što se otkriju samopregledom ili kliničkim pregledom dojki. Mamografija se izvodi svake 1, 2 do 3 godine od 40-50 godine života do oko 70-75, u zavisnosti od nacionalnih/regionalnih skrining programa. Evropski vodiči savetuju dvogodišnji interval za opštu populaciju žena od 50-70 godina života (8). Značajne razlike u skrining programima širom Evrope, uključujući i način izveštavanja, postoje zbog razlika u kulturi, tehničkim mogućnostima, opcijama biopsija, finansijskim ograničenjima i prevalenci karcinoma dojke. Žene sa visokom frekvencom javljanja karcinoma u porodicama treba ranije da počnu sa redovnim pregledima, po mogućnosti po protokolima koji uključuju kontrastnu magnetno-rezonantnu mamografiju (MRM) (9, 10), nakon konsultacije sa specijalizovanim centrima, obzirom da mamogrami u ovim uslovima mogu imati ograničenu dijagnostičku vrednost.

Skrining mamografija je standardizovana procedura koja se sastoji iz četiri projekcije, dve za svaku dojku; kraniokaudalna i mediolateralna kosa. U nekim zemljama, klinički pregled je deo procedure, iako je njegova vrednost u setingu skrininga, kada se izvodi mamografija, zanemarljiva (4). Skrining mamografiju može izvesti i sam radiološki tehničar; dobijeni snimci se obično čitaju od strane dva radiologa, nezavisno, u odvojenim sesijama. Ako se proceni da pregled ne otkriva nikakve abnormalnosti suspektne na malignitet, žena dobija pismo sa nalazom. Ako se pronađe nešto sumnjivo, žena se ponovo poziva na dalju dijagnostiku koja se može sastojati iz dodatnih mamografskih projekcija, tomosinteze, ultrazvuka, MRM, KSM ili iglene biopsije. Kada se ova obrada završi, formalni pisani izveštaj se daje od strane radiologa i daje se ženi tokom intervjua na kom joj se daje kompletna informacija.

Dijagnostička mamografija. Ona se izvodi kod pacijentkinja koje se javljaju sa simptomima, kao što je palpabilna promena, iscedak sa bradavice, zadebljanje kože i/ili uvlačenje bradavice, da bi se potvrdio ili isključio karcinom dojke. Dijagnostičku mamografiju uobičajeno izvodi radiološki tehničar i snimci su odmah dostupni radiologu. Pre ili nakon bilateralne akvizicije u dvema standardnim projekcijama, koje su već pomenute kod skrining mamografije, kompletni klinički pregled dojke se izvodi od strane radiologa. Ovo je veoma značajno kada nisu dostupni rezultati kliničkog pregleda koji su skoro izvedeni od strane drugog lekara. Prema preferenci radiologa, palpabilne izrasline, ožiljci od prethodnih procedura ili druge anormalnosti mogu biti markirane markerima na koži. Ako je potrebno, nakon standardne procedure, mogu se snimiti i dodatne projekcije, i dalja obrada se može izvesti kao što je navedeno u prethodnom tekstu. Formalni pisani izveštaj se uvek daje sa zaključcima, uključujući i preporuku za dalje korake.

Beleška A. Ako primetite značajne simptome u svojim dojkama, odmah zakažite pregled kod svog lekara opšte prakse da bi se procenila potreba za dijagnostičkom mamografijom. Ili, možete diretkno tražiti brzu evaluaciju od svog radiologa za dojku. Ovaj savet važi i ako ste skoro imali skrining mamografiju koja nije pokazala sumnjive lezije. Međutim, ako imate simptome i radite skrining mamogafiju, recite radiološkom tehničaru za svoje simptome! radiolog koji čita Vaše snimke će dobiti informaciju o Vašim simptomima i odlučiće da li treba da budete ponovo pozvani. U svakom slučaju, ako simptomi ne nestanu, treba da konsultujete svog radiologa čak i ako je mamografski nalaz negativan.

Zakazivanje/ predostrožnosti

Najbolje vreme za izvođenje najmanje bolne mamografije je od 7-12 dana od početka ženine poslednje menstruacije. Nije potrebno posebno zakazivanje u odnosu na menstrualni ciklus nakon menopauze, što znači da većina mamografskih pregleda u kontekstu populacionih skrining programa može da se zakazuje bez vremenskog limita. Ako je žena trudna, treba uraditi ultrazvuk kao prvi pregled.

Beleška B. Treba da ponesete svoje snimke i izveštaje sa prethodnih mamografskih pregleda (i drugih skorijih pregleda dojki) i dajte ih radiološkom tehničaru ili radiologu pre procedure. Ovo može biti od izuzetnog značaja za interpretaciju snimaka obzirom da se neki karcinomi dijagnostikuju samo na osnovu promena koje se javljaju u odnosu na prethodni pregled.

Tehnika/ procedura

Mamografija se izvodi korišćenjem mamografskog aparata sa x-zracima. Koristi se posebna radiografska tehnika sa kompresijom dojke u trajanju od 5-10 sekundi, da bi se smanjila doza zračenja i da bi se dobili snimci visokog kvaliteta. Kao što je već rečeno, standardna paksa je da se snime dve projekcije po dojci i dodatni snimci u pojedinačnim slučajevima. Procedura se izvodi tako što se žena skine do pojasa, svi strani objekti (grudnjak, ogrlica, pirsing i sl.) se skidaju pre procedure. Žena stoji uspravno ispred aparata. Za svaku projekciju pojedinačne dojke, radiološki tehničar stavlja dojku na ploču i pažljivo primenjuje kompresiju u trajanju od oko 5-10s. Tokom kompresije na dojku, žena može osetit bol ili neprijatnost (11). Važno je da se žena u tom kratkom vremenu ne pomera. Odmah nakon snimanja mamografije, prestaje kompresija na dojku. Kompletna standardna procedura, uključujući i pripremu, traje oko 5-10 minuta.

Beleška C. Da bi se smanjio bol ili nelagoda usled kompresije dojke i da bi se dobio najbolji kvalitet mamograma, treba da se opustite tokom procedure; posebno, treba opustiti pektoralne mišiće. Slušajte uputstva tehničara i imajte na umu da jača kompresija znači manju dozu zračenja, visoki kvalitet snimaka i raniju dijagnozu. Ako ste ranije doživelu bolnu mamografiju u premenstrualnom periodu, pokušajte da zakažete sledeću mamografiju između 7 i 12 dana ciklusa.

Nakon procedure

Kada je procedura gotova, žena se vraća u čekaonicu. U slučaju skrining mamografije, žena se obavesti obično samo da li su snimci tehnički zadovoljavajućeg kvaliteta. Ako nije potrebno da se pojedine projekcije ponavljaju, pacijentkinja može da ide. Dobija pismo koje joj javlja da je mamogram negativan ili se žena informiše, obično putem telefona, da je potrebna dalja obrada (ponovno pozivanje). Prva verzija je daleko verovatnija (preko 90-95% slučajeva). U nekim zemljama, samo pozitivni skrining pregledi se javljaju ženi. U slučaju dijagnostičke mamografije, nakon provere tehničke adekvatnosti, radiolog odmah informiše pacijenta da li je pregled negativan ili je potrebna dalja obrada, kao što je već spomenuto.

Beleška D. Ako ste ponovo pozvani nakon skrining mamografije, ili ste pozvani na ultrazvuk nakon dijagnostičke mamografije, ovo ne znači da imate karcinom. Najverovatniji rezultat  drugog pregleda, posebno u setingu skrininga, najčešće znači da nemate karcinom! Manje od 10% žena koje su ponovo pozvane na skrining dobiju konačnu dijagnozu karcinoma. Međutim, ako je prisutan karcinom, trebali biste da budete izdijagnostikovani što je ranije moguće.

Mamografski izveštaj i klaifikacioni sistemi

Dijagnostička mamografija i dijagnostička obrada žena koje su ponovo pozvane nakon skrininga treba da bude izvedena od strane sertifikovanog radiologa za dojku. Detaljan izveštaj treba da sadrži opis kliničkog nalaza, ako je značajan, kao i nalaz imidžinga, uključujući denzitet dojke i strukturu prema različitim klasifikacionim sistemima, intrepretaciju opisanih nalaza i konačni zaključak sa preporukama. U mnogim evropskim zemljama koriste se standardizovani klasifikacioni sistemi za zaključivanje mamografskih izveštaja. Evropski sistem koristi petostepenu skalu od R1-R5, gde R stoji za radiografiju. R1 znači bez abnormalnosti, R2 benigni nalaz, R3 ekvivokalni nalaz, R4 sumnjiva lezija i R5 visoko suspektna lezija na malignitet. Sistem razvijen u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)(12), takođe korišćen u mnogim evropskim zemljama, uključuje sličnu skalu, od BI-RADS 1 do BI-RADS 5. Glavna razlika je u BI-RADS 3, koji implicira veoma nisku verovatnoću kracinoma (manje od 2%), i daje mogućnost da se čeka kratak interval vremena (obično 3-6 meseci) pre ponovljenog mamograma. R3 kategorija podrazumeva verovatnoću karcinoma koja je veća nego kod BI-RADS 3. Takođe, BI-RADS skoring sistem sadrži i BI-RADS  kategoriju (pregled je nedovoljan za dijagnostički zaključak; dalja obrada je potrebna) i BI-RADS 6 (evaluacija već dijagnostikovanog karcinoma).

Beleška E. U praksi, ukoliko imate R4-R5 ili BI-RADS 4-5 nalaz, preporučuje se iglena biopsija. U slučaju R3 ili BI-RADS 3 nalaza, popričajte sa svojim radiologom i zatražite detaljno objašnjenje ovog rezultata, kao i informacije o rizicima i verovatnoći.

Dijagnostička vrednost mamografije

Ne postoji savršen dijagnostički test. Ovo pravilo važi i za mamografiju. Kada razmišljamo o skriningu, žene moraju biti svesne da se oko 28% karcinoma može promašiti (13, 14), posebno kod pre-menopauzalnih žena i kod onih koje imaju žlezdane (denzne) dojke. To znači da ako posmatramo 1000 žena kojima je urađena skrining mamografija, i prisutno je 8-10 karcinoma, 2 ili 3 mogu biti promašeni, pre svega jer ih je teško razlikovati od normalnog tkiva dojke. Ipak, mamografija je najbolja dijagnostička metoda za skrining žena sa prosečnim rizikom.

Beleška F. Nemojte nipodaštavati vrednost simptoma u dojci (posebno nova palpabilna kvržica, uvlačenje bradavice/ kože ili iscedak na bradavici), bez obzira na vreme kada ste imali poslednji negativni mamogram. Idite kod svog radiologa i tražite da Vas primi. Recite joj/njemu za svoje simptome i ona/on će odlučiti koji je najbolji dijagnostički postupak za Vas. Naravno, nisu sve sumnjive lezije uočene na mamografiji karcinomi: u odnosu na nivo sumnje, karcinom se potvrdi u veoma različitom broju slučajeva. Kada je sumnja potvrđena nakon dodatne obrade, iglena biopsija vođena imidžingom je neophodna pre odluke o daljoj terapiji.

Beleška G. Sumnjiv mamografski nalaz nije i potvrđen karcinom. Međutim, nemojte odlagati dalju dijagnostičku obradu i, ako je potrebno, iglenu biopsiju.

Izlaganje zračenju pri snimanju mamografije

Primljena doza zračenja za jedan mamogram je niska. Studija (15) je objavila da ponavljani mamogrami tokom perioda od 34 godine (godišnje od 40-55 godine i dvogodišnje od 56-74 godine) nose rizik od karcinoma izazvanog zračenjem u dojci kod jedne od 1000 žena u skriningu. Rizik od karcinoma dojke u ženskoj populaciji u zapadnim zemljama je jednak 1/10 žena. Prvi rizik je 100 puta manji od drugog, dok je redukcija u mortalitetu od karicnoma dojke zahvaljujući uvođenju skrining mamografije oko 40% (4). Druga studija (16), je označila pad stope mortaliteta od 43% kao posledicu uvođenja skrining mamografije, uključujući i „minimalni“ rizik od karcinoma izazvanog zračenjem, i pokazala da je skrining mamografija izvedena jednom u dve godine kod 100.000 žena uzrasta 50-69 godina spasila 350 života. Međutim, u uzrastu 40-49 godina, problem radijacionog efekta zavisi od procenjenog obima karcinoma dojke izazvanog zračenjem u mlađem uzrastu i mora se pažljivije razmotriti. Važno je znati da, čak i u slučaju retkog, zračenjem izazvanog karcinoma dojke, samim postojanjem skrininga većina ovih karcinoma će biti detektovana i tretirana. Kod simptomatskih žena, kada je neophodan mamogram, prednosti uvek nadjačavaju nedostatke, bez obzira na uzrast pacijentkinje.

Over-dijagnoza/ Preterana dijagnostika

Nisu svi karcinomi dijagnostikovani u toku skrininga agresivni i fatalni. U nedostatku skrining mamografije, neki karcinomi dojke – procenjeni na oko 6,5%, od 1-10% (4) bi ostali potpuno nesimptomatski zbog sporog rasta ovog tipa lezija, koje nemaju tendenciju širenja van dojke (17). Međutim, ovi karcinomi se ne mogu razlikovati od onih, koji bi, ako bi bili ostavljeni nedijagnostikovani i netretirani, bili fatalni. Tako, ako želimo da smanjimo mortalitet od karcinoma dojke, moramo prihvatiti procenat overdijagnostikovanih karcinoma sa posledičnim nepotrebnim lečenjem, pre svega hirurškim i radioterapijom. Efektivna ravnoteže između rane i preterane dijagnostike je prikazana od strane Evrospke radne grupe (18): na svakih 1.000 žena koje podležu skriningu, uzrasta od 50-69 godina, 7-9 smrti od karcinoma dojke je izbegnuto, 4 karcinoma su overdijagnostikovani, 170 žena ima bar jedno ponovno pozivanje  praćeno neinvazivnom dijagnostičkom metodom sa negativnim rezultatom i 30 žena ima bar jedno ponovno pozivanje praćeno invazivnom procedurom sa negativnim rezultatom. U praksi, verovatnoća da se pojedinačni ženski život spasi je dupla u odnosu na overdijagnozu.

Nove mamografske tehnike: tomosinteza i kontrastna spektralna mamografija

Dve nove metode digitalne mamografije su od skora uvedene u kliničku praksu: tomosinteza i KSM. Obe tehnike su konstruisane radi prevazilaženja nekih limita mamografije, redukcijom sumacionih efekata (tomosinteza) ili povišenjem kontrastnih razlika (KSM) posebno, ali ne i samo, kod žena sa gustim žlezdanim tkivom dojki. U ovih žena, tumori mogu biti maskirani zbog naležućeg tkiva dojke i nedostataka kontrasta u odnosu na susedno tkivo. Do sada, ove tehnike su predlagane kao dodatak mamografiji  kod žena sa inkonkluzivnim nalazom na inicijalnom mamogramu, sa različitim rezultatima. Tomosinteza je takođe pozitivno ocenjena kao skrining metoda.

Tomosinteza se izvodi na istom mamografskom aparatau koji snima ili uobičajene digitalne mamograme ili tomosintezu. Iste kraniokaudalne i mediolateralne kose projekcije se snimaju, priprema i pozicioniranje pacijenta je identično. Najvažnija razlika je u korišćenju pokretnog izvora x-zraka u tomosintezi. Tokom ovog pregleda, izvor x-zraka se kreće po luku preko dojke i snima nekoliko projekcija. Na kraju, brojni snimci se dobijaju za jednu projekciju, od kojih svaki prikazuje jedan presek dojke (19-21). Tomosinteza se može snimiti kao dodatni imidžing za konvencionalne mamograme ili kao samostalna metoda. Poslednji protokol je moguć obzirom da se snimci veoma slični konvencionalnoj mamografiji mogu rekonstruisati iz podataka sa tomosinteze: ovi takozvani sintetski mamogrami mogu zaobići potrebu za akvizicijom originalnih konvencionalnih mamograma (20, 22). U zavisnosti od aparata koji se koristi, izlaganje zračenjuje je jednako ili malo veće u odnosu na mamografiju, ali i dalje unutar granica koje su propisane međunarodnim vodičima za radijacionu sigurnost (23). Rezultati različitih studija koje porede mamografiju sa mamografijom sa tomosintezom su pokazale da je tomosinteza u stanju da značajno poveća detekciju karcinoma za 30-40% (21).

Tomosinteza se već koristi kao skrining metoda u SAD. U Evropi, samo nekoliko centara sprovodi organizovani skrining tomosintezom, pre svega u kontekstu istraživanja odobrenih od strane Etičkih komiteta. Rezultati ovih studija su obećavajući. Tri prospektivne studije su pokazale da DT kao dodatak (24-26) ili alternativa (27) digitalnoj mamografiji omogućava superiornu dijagnostičku vrednost u poređenju sa mamografijom. Uglavnom, tomosinteza omogućava porast stope detekcije od 0.5 do 2.7 na 1000 žena u skriningu (28). Svi ovi aspekti će verovatno usloviti prelazak na tomosintezu kao rutinsku mamografiju u setingu skrininga.

Međutim,pre uvođenja tomosinteze u skrining karcinoma dojke izvan etički odobrenih studija, mora postojati dokaz statističke značajnosti i klinički relevantne redukcije u stopi intervalnih karcinoma. Ovaj oprez proizilazi iz potrebe da se snizi overgdijagnostika i troškovi. Prvi rezultati od redukcije intervalnih karcinoma od 0.7 do 0.5 na 100 žena u skriningu se prijavljeni u velikoj studiji u SAD (29) ali potrebni su dodatni dokazi.

Beleška H. Tokom pregleda dojki načinjenog izvan skrininga, izbor je radiologa da li će izvesti samo mamografiju, da li će dodati tomosintezu i/ili ultrazvuk, ili samo tomosintezu bez konvencionalne mamografije i izraditi sintetske mamograme. Ova odluka se donosi na temelju različitih podataka: karakteristike dojki, dostupnost prethodnih pregleda, dostupnost tehnologije i preferenca radiologa u odnosu na specifični slučaj.

Beleška I. Ako ste pozvani da učestvujete u skriningu gde se tomosinteza predlaže u kontekstu studije ili rutinskog pregleda, razmotrite potencijalne prednosti tomosinteze u povećanoj detekciji karcinoma i sniženju stope ponovnih poziva u odnosu na umereni porast u dozi zračenja.

Kontrastna spektralna mamografija. Kao i kontrastna MRM, kontrastna mamografija je bazirana na činjenici da se, tokom razvitka i rasta tumora, razvijaju i tumorski krvni sudovi, koji su propusni, i dozvoljavaju da intravenski uneto kontrastno sredstvo, preboji tumor. Ovo pojačava kontrast tumorske lezije u odnosu na okolno tkivo dojke. Da bismo mogli da pokažemo da tumor preuzima kontrast na mamografskom snimku, moramo akvirirati dva snimka tokom jedne iste kompresije, svaki sa drugačijom kompozicijom energije x-zraka, što je tehnička mogućnost nekih od novijih mamografksih jedinica. Ovo rezultuje nisko-energetskim snimkom, identičnim kao normalan mamogram, i visoko-energetskim snimkom koji raspolaže informacijama o distribuciji kontrasta u dojkama; korišćenje različitih energija je koren naziva spektralna mamografija. U zavisnosti od strukture i debljine tkiva dojke, ovo uzrokuje povećanje doze zračenja od oko 20%, ali oba snimka i dalje nose dozu zračenja koja je manja od preporučene (30-33).

Pre početka akvizicije ova dva snimka, intravenski se ubrizgava jodno kontrastno sredstvo. Ovo se obično dešava dok pacijent sedi blizu mamografske jedinice. Dva minuta nakon davanja injekcije, pacijent se dovodi do mamografskog sistema i pozicionira slično kao za normalnu mamografiju, Unutar grubo 5 minuta, uobičajeni kraniokaudalni i mediolateralni kosi snimci obe dojke se snimaju, svaki sastavljen od nisko- i visoko-energetskog snimka. Kombinacija dva snimka softverskim putem omogućava dobijanje novog snimka gde se lako uočava prisustvo kontrasta.

Dijagnostička vrednost KSM je nedavno sumirana u sistematskom preglednom članku i meta-analizi (34), kombinovanjem rezulatat prethodnih studija. Autori su identifikovali 8 studija (4 prospektivne i 4 retrospektivne) sa ukupno 920 pacijentkinja sa 994 lezije. Sposobnost detekcije postojećih karcinoma (senzitivnost) procenjena za sve studije, je bila oko 98% dok je sposobnost da prepozna normalno stanje u odsustvu bilo kog lažno-pozitivnog nalaza (specifičnost), procenjena u šest studija koje su dale sirove podatke, bila oko 58%. Većina studija su pregledale vrlo selektovane populacije. Srednja veličina karcinoma, iz samo tri studije, je bila 21.2mm. Autori su zaključili da su visoko-kvalitetne studije potrebne da se proceni tačnost KSM. U praksi, KSM i dalje zahteva evaluaciju i rezultati ove meta-analize se ne mogu smatrati konkluzivnim. Interesantno, dve skorije studije su potvrdile visoku senzitivnost KSM (94-95%) sa višim vrednostima specifičnosti: 81% kod simptomatskih žena (35) i 74% u poceni nakon skrininga (36).

Na osnovu preliminarnih rezultata, KSM se može smatrati alternativom kontrastnoj MRM u slučajevima kontraindikacije za snimanje na magnetnoj rezonanci (uključujući prisustvo uređaja koji ne mogu da uđu u magnetno polje u pacijentkinjinom telu, klaustrofobiju, gojaznost), probleme oko injekcije gadolinijumskog kontrasta ili nedostupnost MR aparata (9, 10), obzirom na interesantne rezultate koji su dobijeni pri poređenju KSM i MRM kod istih pacijentkinja (37, 38).

Beleška J. Važno je primetiti da se jodna kontrastna sredstva često koriste u kliničkoj praksi, pre svega intravenski pri kontrastnoj kompjuterizovanoj tomografiji. Postoje kontraindikacije (istorija alergijskih reakcija, oboljenje bubrega) i mogući neželjeni efekti koji zahtevaju komunikaciju sa pacijentom i potpisivanje informisanog pristanka. Tako, injekcija jodnog kontrasta za mamografiju zahteva slične mere opreza koje se preduzimaju kod snimanja drugih kontrastnih radiografskih metoda (39, 40). Pre pregleda, radiolog će objasniti rizike i korist u vezi sa davanjem jodnog intravenskog kontrastnog sredstva.

Često postavljana pitanja (Frequently asked questions, FAQs)

Koliko je bolna kompresija dojke pri mamografskom snimanju?

Većina žena dobro podnosi snimanje mamografije. Ono je bezbolno za oko 40-50% žena, malo bolno za oko 40%, bolno za 12% i veoma bolno za 4%. Bol prestaje odmah nakon procedure kod 76% žena, traje nekoliko minuta kod oko 13%, nekoliko sati kod oko 7% i više od dana kod 4% žena (11). Međutim, prednosti kompresije su jasne, i nepotrebna bolnost se može ponekad izbeći adekvatnim zakazivanjem (vidi belešku C). Radiološki tehničar će Vas voditi kroz sve korake pregleda i vodiće računa da smanji diskomfor tokom kompresije dojke.

Kada treba snimiti prvi mogram? Koji su vremenski intervali do sledećih pregleda?

Različite preporuke su izdate od različitih radioloških i udruženja u vezi sa dojkom, kao i od strane zdravstvenih saveta i vlada. Postoji opšta saglasnost oko koristi skrining mamografije kod žena između 50 i 70 godina života, sa vremenskim intervalom koji zavisi od nekoliko faktora opisanih ranije. Produženje kod žena od 40-45 do oko 75 godina je usvojeno od strane nekoliko skrining programa. Kada se počinje u 40-oj godini, jednogodišnji interval se preporučuje do 45-50, obzirom na verovatan povećan denzitet i verovatan brži rast tumora. Posle 50-e godine života, optimalni interval se može odrediti bazirano na anamnezi i denzitetu tkiva. Ako imate simptome, mamografija može bit neophodna nezavisno od starosti. Ako ste žena sa povećanim rizikom od nastanka raka dojke (nosilac genske mutacije, multipli karicnomi dojke/ jajnika u porodici), skrining treba započeti pre 40-e godine života, u skladu sa personalnim rizikom, pristupom specijalnim skrining programima i drugim faktorima.

Beleška K. Ako ste pozvani na organizovani skrining, pratite programom planirani vremenski interval. Ako imate bilo kakve sumnje oko tog intervala, ili koristi ultrazvuka kao dodatne metode skrininga, konsultujte svog radiologa. Ako u Vašoj porodici postoji povećana incidenca karcinoma dojke, posebno u mlađem uzrastu i premenopauze, možda će Vam biti potrebna skrining MRM (9, 10): konsultujte svog radiologa i / ili specijalizovani centar (kliniku za porodične karcinome). Informacije o indikacijama za MRM su dostupne u EUSOBI članku posvećenom ovoj temi (10).

Šta je sa skining mamografijom kod žena starijih od 75 godina?

Kontinuirani porast očekivane dužine trajanja života onemogućava definisanje jasne gornje uzrasne granice za skrining mamografiju. Opšti predlog je da se produži mamografski skrining kod starijih žena sve dok im zdravlje nije toliko kompromitovano bolešću koja drastično redukuje očekivanu dužinu života (41, 42). Prodiskutujte ovu odluku sa svojim radiologom.

Mogu li žene sa implantatima ili nakon rekonstrukcije dojki ići na mamografiju?

Da, u većini slučajeva mogu. Specijalne projekcije sa potiskivanjem implanta prema nazad su obično potrebne, kao i specifično tehničko znanje tehničara. Izuzeci, kada se mamografija ne može načiniti, su rekonstrukcije dojke nakon odstranjivanja kompletnog tkiva dojke. Limitacije usled prisustva implantata se mogu prevazići detaljnim kliničkim pregledom i ultrazvučnim pregledom dojki.

Beleška L. Uvek recite radiologu i/ili tehničaru da imate implantate u dojkama.

Da li je x-zračenje od mamografije opasno?

Doza x-zraka povezana sa mamografijom je niska. Vidite deo „Izlaganje zračenju pri snimanju mamografije“ radi poređenja rizika od nastanka karcinoma izazvanog zračenjem i redukcije mortaliteta od karcinoma dojke zahvaljujući mamografiji.

Koja je uloga novih tehnologija kao što je tomosinteza i KSM?

Uloga ovih novih tehnologija je da pomognu u detekciji i dijagnostici karcinoma dojke. Tomosinteza je opšteprihvaćena metoda za dijagnostiku simptomatskih žena i sumnjivih lezija na skrining mamografiji. Velike studije u setingu skrininga su pokazale da tomositeza omogućava identifikaciju više karcinoma nego mamografija i potencijalno snižava broj žena koje se ponovo pozivaju zbog benignih lezija. Do sada, KSM je evaluirana u malom broju studija sa malim brojem pacijentkinja. Omogućava dobijanje korisnih informacija o sumnjivim lezijama, povećava vidljivost malignih lezija, pre svega kod žena sa denznim dojkama i može biti alternativa kontrastnoj MRM, pre svega u slučajevima postojanja kontraindikacija za snimanje na MR ili davanje gadolinijumskog kontrasta, kaoi u slučajevima nedostupnosti MR aparata.

Zahvalnica. Autori se zahvaljuju Europa Donna – Evropskoj koaliciji za karcinom dojke na reviziji ovog teksta da bi se omogućilo lako razumevanje od strane žena koje žele informacije o mamografiji.

Reference:

  1. Sardanelli F, Helbich TH, European Society of Breast Imaging (2012) Mammography: EUSOBI recommendations for women’sinformation. Insights Imaging 3:7–10
  1. Sardanelli F, Aase H, Álvarez M et al. (2016) Position paper on screening for breast cancer by the European Society of BreastImaging and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia,Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Lithuania,Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland, and Turkey. Eur Radiol Nov 2 [Epub ahead of print]
  1. Feig SA (2014) Screening mammography benefit controversies: sorting the evidence. Radiol Clin N Am 52:455–480
  2. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group et al (2015) Breast Cancer Screening—viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 372:2353–2358
  1. Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S, Tilanus-Linthorst MMA (2015) Influence of tumour stage at breast cancer detection on survival in modern times: population based study in 173,797 patients. BMJ 351:h4901
  2. Kaplan HG, Malmgren JA, AtwoodMK, Calip GS (2015) Effect of treatment and mammography detection on breast cancer survival over time: 1990–2007. Cancer 121:2553–2561
  3. Prummel MV, Muradali D, Shumak R et al (2016) Digital compared with screen-film mammography: measures of diagnostic accuracy among women screened in the Ontario breast screening program. Radiology 278:365–373
  4. Perry N, Broeders M, de Wolf C et al. (2006) European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.Fourth Edition. Available at: http://www.euref.org/europeanguidelines.Accessed on Sept 10, 2016
  1. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al (2010) Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMAworking group. Eur J Cancer 46:1296–1316
  2. Mann RM, Balleyguier C, Baltzer PA, European Society of Breast Imaging (EUSOBI), with language review by Europa Donna–The European Breast Cancer Coalition et al (2015) Breast MRI: EUSOBI recommendations for women’s information. Eur Radiol25:3669–3678
  1. Drossaert CHC, Boer H, Seydel ER (2002) Monitoring women’s experiences during three rounds of breast cancer screening: results from a longitudinal study. J Med Screen 9:168–175
  2. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va, USA:American College of Radiology; 2013. At: http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS. Accessed on 9 Sept 2016.
  1. Törnberg S, Kemetli L, Ascunce N et al (2010) Apooled analysis of interval cancer rates in six European countries. Eur J Cancer Prev 19:87–93
  2. Carbonaro LA, Azzarone A, Paskeh BB et al (2014) Interval breast cancers: absolute and proportional incidence and blinded review in a community mammographic screening program. Eur J Radiol 83:e84–e91
  3. Yaffe MJ, Mainprize JG (2011) Risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening. Radiology 258:98–105
  4. Hauge IH, Pedersen K, Olerud HM, Hole EO, Hofvind S (2014) The risk of radiation-induced breast cancers due to biennial mammographic screening in women aged 50–69 years is minimal. Acta Radiol 55:1174–1179
  5. Biesheuvel C, Barratt A, Howard K et al (2007) Effects of study methods and biases on estimates of invasive breast canceroverdetection with mammography screening: a systematic review. Lancet Oncol 8:1129–1138
  1. Paci E, Broeders M, Hofvind S, Puliti D, Duffy SW, EUROSCREEN Working Group (2014) European breast cancerservice screening outcomes: a first balance sheet of the benefits and harms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 23:1159–1163
  1. Semturs F, Sturm E, Gruber R, Helbich TH (2010) Physical aspects of different tomosynthesis systems. Radiologe 50:982–990
  2. Diekmann F, Bick U (2011) Breast tomosynthesis. Semin Ultrasound CT MR 32:281–287
  3. Kopans DB (2014) Digital breast tomosynthesis from concept to clinical care. AJR Am J Roentgenol 202:299–308
  4. Skaane P, Bandos AI, Eben EB et al (2014) Two-view digital breast tomosynthesis screeningwith synthetically reconstructed projection images: comparison with digital breast tomosynthesis with fullfield digital mammographic images. Radiology 271:655–663
  5. Svahn TM,Houssami N, Sechopoulos I, Mattsson S (2015) Review of radiation dose estimates in digital breast tomosynthesis relative to those in two-view full field digital mammography. Breast 24:93–99
  6. Skaane P, Bandos AI, Gullien R et al (2013) Comparison of digital mammography alone and digital mammography plustomosynthesis in a population-based screening program Radiology 267:47–56
  1. Skaane P, Bandos AI, Gullien R et al (2013) Prospective trial comparing full-field digital mammography (FFDM) versus combined FFDM and tomosynthesis in a population-based screening programme using independent double reading with arbitration. Eur Radiol 23:2061–2071
  2. Ciatto S, Houssami N, Bernardi D et al (2013) Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breastcancer screening (STORM): a prospective comparison study. Lancet Oncol 14:583–589
  3. Lång K, Andersson I, Rosso A, Tingberg A, Timberg P, Zackrisson S (2016) Performance of one-view breast tomosynthesis as a standalone breast cancer screening modality: results from the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based study.Eur Radiol 26:184–190
  4. Houssami N (2015) Digital breast tomosynthesis (3Dmammography) screening: data and implications for populationscreening. Expert Rev Med Devices 12:377–379
  1. McDonald ES, Oustimov A, Weinstein SP, Synnestvedt MB, Schnall M, Conant EF (2016) Effectiveness of digital breasttomosynthesis compared with digital mammography: outcomes analysis from 3 years of breast cancer screening. JAMA Oncol 2:737–743
  1. Fallenberg EM, Dromain C, Diekmann F et al (2014) Contrastenhanced spectral mammography: does mammography provide additional clinical benefits or can some radiation exposure be avoided? Breast Cancer Res Treat 146:371–381
  2. Lobbes MBI, Lalji U, Houwers J et al (2014) Contrast-enhanced spectral mammography in patients referred from the breast cancer screening programme. Eur Radiol 24:1668–1676
  3. Knogler T, Homolka P, Hörnig M et al (2016) Contrast-enhanced dual energy mammography with a novel anode/filter combination and artifact reduction: a feasibility study. Eur Radiol 26:1575–1581
  4. Jeukens CRLPN, Lalji UC, Meijer E et al (2014) Radiation exposure of contrast-enhanced spectral mammography compared with full-field digital mammography. Invest Radiol 49:659–665
  5. Tagliafico AS, Bignotti B, Rossi F et al (2016) Diagnostic performance of contrast-enhanced spectral mammography: systematic review and meta-analysis. Breast 28:13–19
  6. Tennant SL, James JJ, Cornford EJ et al (2016) Contrast-enhanced spectral mammography improves diagnostic accuracy in the symptomatic setting. Clin Radiol 71:1148–1155
  7. Tardivel AM, Balleyguier C, Dunant A et al (2016) Added value of contrast-enhanced spectral mammography in postscreening assessment. Breast J 22:520–528
  8. Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS et al (2013) Bilateral contrast-enhanced dual-energy digital mammography: feasibilityand comparison with conventional digital mammography and MR imaging in women with known breast carcinoma. Radiology 266:743–751
  1. Fallenberg EM, Dromain C, Diekmann F et al (2014) Contrastenhanced spectral mammography versus MRI: Initial results in the detection of breast cancer and assessment of tumour size. Eur Radiol 24:256–264
  1. Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology et al(2011) Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 21:2527–2541
  1. Morcos SK, Bellin MF, Thomsen HS, Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology et al(2008) Reducing the risk of iodine-based and MRI contrast media administration: recommendation for a questionnaire at the time ofbooking. Eur J Radiol 66:225–229
  1. Simon MS, Wassertheil-Smoller S, Thomson CA et al (2014) Mammography interval and breast cancer mortality in women overthe age of 75. Breast Cancer Res Treat 148:187–195
  1. Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R et al (2015) Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA 314:1599–1614