SESIJA – PRO/CONTRA
Radno predsedništvo:
Doc. dr Tatjana Ivković Kapicl,
Prof. dr Nikola Bešić
Zbornik sažetaka / Prvi Srpski senološki kongres sa međunarodnim učešcem, Novi Sad, 31. mart – 1. april 2017.
ISBN 978-86-920945-0-7
PRO – Doc. dr Ferenc Vicko
Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica
Contra – Prof. dr Nikola Bešic
Onkološki institut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija
PRO – Doc. dr Ferenc Vicko
Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica
UVOD:
regija aksiledrenira oko 75% limfe iz dojke. Limfni čvorovi aksile tako mogu biti prvo mesto pojave metastatskih malignih ćelija kod karcinoma dojke. U takvim slucajevima je disekcija aksile (ALND- axillary lymph node dissection) zlatni standard unazad dugo godina. Preoperativna procena statusa limfnih čvorova aksile je nesigurna sem kada se radi biopsija istih tankom iglom (FNAC- ne needle aspiration citology) ili „core needle“ biopsija. ALND nam pruža informacije o odsustvu ili prisustvu metastaza u limfnim čvorovima bitnih za stažiranje bolesti i prognozu. Omogućava bolju regionalnu kontrolu tumora i ima uticaja na preživljavanje. Čak i pacijenti sa mikrometastazama imaju krace preživljavanje bez znakova bolesti (DFS-disease free survival) u poređenju sa node negativnim pacijentima imaju benefit od adjuvatne terapije. Sa druge strane neželjeni efekti disekcije kao što je limfedem ruke, neurološki i/ili senzorni decit utiču na kvalitet života i funkcionalnost, a mogu se javiti iinfekcije rane ili celulitisi. Koncept limfnog čvora stražara (sentinel lymph node) je promenio potrebu za disekcijom aksile kod node negativnih pacijenata,oko 70% njih. David Krag je objavio svoju multicentricnu studiju o SLN u NEJM u oktobru 1998. godine. NSABP B-32, ALMANAC, SENTINELLA trajali su potvrdili zaključak da ako je limfni čvor stražar bez metastaze, aksilarna disekcija nije potrebna. Ipak 15-25% žena ce imati metastatske ćelije u SLN.Može li se izostaviti aksilarna disekcija kod SLN pozitivnih ali klinički node negativnih pacijenata? Poznato je da klinicki node pozitivni pacijenti podležu ALND u kombinaciji sa adjuvantnom hemio i radioterapijom. ASCOG Z0011, IBCSG 23-01 i EORTC AMAROS studija su se bavili tim problemom. Treba naglasiti da je IBCSG 23-01 studija ukljucivala samo mikrometastaze u SLN, a da je AMOROS studija uporedjivala ALND i zračnu terapiju aksile kod SLN pozitivnih pacijenata sa ranim karcinomom dojke. Studija Z0011 je pokazala da nema razlike u ukupnom preživljavanju (OS-overall survival) i DFS izmedju grupa pacijenata sa ALND i one sa SLN pozitivnim, a bez daljeg tretmana. Na osnovu ovih podataka ASCO (American Society of Clinical Oncology) je doneo preporuke protiv aksilarne disekcije kod pacijenata sa T1 i T2 tumorom sa do dva pozitivna SLN, bez ekstrakapsularne inltracije, praćene sa pošetdnom operacijom i radioterapijom cele dojke. T3 tumori, više od dva pozitivna SLN, inamatorni karcinom dojke, amputacija kao hirurški tretman ili nekonvencionalna radioterapija su iskljuceni iz ovih preporuka.
ALI… treba ipak biti oprezan!!
Praktično ova studija je jedina koja pokazuje ovakve rezultate. Čak i ako bi se složili da ALND nije uvek potrebna kod žena sa pozitivnim SLN, bilo bi neophodno identikovati pacijente sa visokim rizikom za relaps u aksili, koji bi trebali dobiti ALND. Dostupni podaci nisu dovoljni za preporuku izostavljanja ALND kod svih pacijenata sa T1/T2 tumorom, do dva pozitivna SLN, koji bi poštedno bili operisani, a potom ozračena cela dojka. Možemo razmotriti izostavljanje ALND kod starijih, postmenopauzalnih žena (>65), klinicki negativne aksile, bez ekstrakapsularne propagacije, ER/PR pozitivne bolesti. Kod ostalih pacijenata standard treba da ostane aksilarna diskecija. Za zemlje u razvoju, koji nemaju pristup odgovarajucoj sistemskoj terapiji uključujući tu i HER2 testiranje ili adekvatni pristup postoperativnoj zracnoj terapiji, ALND takođe mora ostati standard.
Contra – Prof. dr Nikola Bešic
Onkološki institut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija
Učestalost raka dojke raste zbog starenja našeg stanovništva, bolje dijagnostike i uvođenja i širenja skrining programa za rak dojke. Rak dojke je za vreme diagnoze sve manji i zato imaju pacijentice manje pozitivnih limfnih nodusa. Često su samo nodusi stražari pozitivni. Poštedna hirurgija je sve cešca, a tangencionalnim poljem zračimo i aksilu. Pacientice lečene su adjuvantnom sistemskom terapijom kada se u aksili diagnostikovane metastaze. Na Onkološkom institutu Ljubljana od 2014. godine na osnovu rezultata studije ACOSOG Z0011 i EORTC 10981-22023 AMAROS, kod pacijenata koje su imale poštednu operaciju zbog T1 ili T2 raka dojke nakon sentinel node biopsije sa pozitivnom aksilom ne radimo više evakuacije aksile. Evakuaciju aksile uradimo, ako je sentinel node bipsija pokazala metastaze u 3 ili više limfnih nodusa, ako je limfni nodus u celini zahvaćen tumorom ili kada metastaza masovno raste kroz kapsulu limfnog nodusa. Udeo reoperacija zbog evakuacije aksile kod pacijenata, koji su imali biopsiju nodusa čuvara, je u poslednjih godina sve manji. U 2012. godini udeo reoperacija zbog evakuacije aksile iznosio je 7,8%, u 2013. godini 7,3%, u 2014. godini 7,1%, a u 2015. godini bio je 6,2%. Na osnovu rezultata studije ACOSOG Z0011 se skratilo vreme operativnog zahvata kod poštedne operacije, a zahvat postao je jeiniji jer ne radimo više imprint citološke pretrage ili ex-tempore nodusa stražara. Zbog toga u isto vreme u operacionoj sali zbrinemo više pacijenata, što ima povoljan utjecaj na listu cekanja na operaciju. Zbog toga nije potrebna evakuacija aksile nakon sentinel node biopsije sa pozitivnom aksilom posla poštedne hirurgije.